Deelnemersinfo TVK2020

Deelnemersinformatie

Dit formulier is voor de veiligheid van de turnster DUS erg belangrijk!!

* Indicates required field

Naam turnster *

First

Last

Telefoonnummer ouders/verzorgers *

Eventueel tweede telefoonnummer *

Belangrijke gegevens turnster

Naam huisarts *

First

Last

Woonplaats huisarts *

Naam tandarts *

First

Last

Woonplaats tandarts *

Naam ziektekostenverzekering *

Polisnummer/inschrijfnummer *

Zwemdiploma *

Ziekte en/of allergie *

Nee Ja

Zo ja, geef dan hieronder verdere informatie *

Medicijngebruik *

Nee Ja

Zo ja, geef hieronder verdere informatie, ook tijdschema *

Dieet/Vegetarisch *

Nee Ja

Zo ja, geef dan hieronder verdere informatie *

Bedwateren *

Nee Ja

Zo ja, wat is de wektijd *

Slaapwandelen *

Nee Ja

Ruimte t.b.v. nadere toelichting of aandachtspunten *

Bedankt voor je inschrijving! Tot op TVK...